Bulletin d'inscription

   
 
Notre bulletin d'inscription en ligne permet de vous inscrire dès maintenant.
Si vous rencontrez des difficultés pour le remplir, veuillez nous contacter.
 
Les champs précédés de * sont obligatoires.
 

Stage

*Stage choisi : 
 
       

Expérience musicale

Instrument principal

*Instrument : 
 
Précisions éventuelles : 
   
*Pratique : 
année(s)    
*Niveau : 

Instrument secondaire

Instrument : 
  
Précisions éventuelles : 
Pratique : 
année(s)   
Niveau : 
Option :  (Uniquement pour les stages à options)
 

Répertoire

Dernières 
œuvres 
jouées : 

Les rubriques suivantes sont modifiables jusqu'à 15 jours avant le stage.
 

Etat civil

*Prénom : 
   *Nom : 
*Né(e) le : 
//    *Sexe :

 

 

Coordonnées

 

Contact

*Téléphone 1 : 
    Note :
Téléphone 2 : 
    Note :
Téléphone 3 : 
    Note :
*Courriel 1 : 
*Autorisation : 
“ J'autorise l'AMN à communiquer ce courriel aux stagiaires ”

(L'AMN ne communique jamais les courriels à des tiers)
 

Merci de nous communiquer un 2ème courriel géré par un autre hébergeur (nom qui suit le '@' de l'adresse). Les messageries ne garantissant pas la livraison des courriels (problèmes de réseau, antispams, listes noires entre serveurs, etc.), il arrive que des courriels se perdent. Une 2ème adresse courriel permet de limiter ce risque.
Courriel 2 : 
*Autorisation : 
“ J'autorise l'AMN à communiquer ce courriel aux stagiaires ”

(L'AMN ne communique jamais les courriels à des tiers)
Fax : 
 

Adresse

*N°, voie, bât.,
lieu dit...: 

*Code postal : 
  *Ville :
*Pays : 
 

Assurance responsabilité civile

*Assureur : 
*N°, voie, bât.,
lieu dit...: 

*Code postal : 
  *Ville :
*Pays : 
*N° du contrat : 
 

Autorisation de parution

*Autorisation :
“ J'autorise les responsables de L’AMN à faire paraître, sur le site Internet, sur différentes presses médiatiques et sur panneaux d’exposition, la photo du stage sur laquelle sont présents, mon fils, ma fille et/ou moi-même ”

 
D'après la date de naissance fournie et le stage choisi,
le stagiaire sera encore mineur le premier jour du stage.
Veuillez remplir la section ci-dessous.

Stagiaire mineur

 
   

Responsable légal 1

*Prénom :     *Nom :
*Téléphone : 
*Courriel : 
*Autorisation : “ J'autorise l'AMN à communiquer ce courriel aux stagiaires ”  (L'AMN ne communique jamais les courriels à des tiers)
 
 

Responsable légal 2

Prénom :     Nom :
Téléphone : 
Courriel : 
*Autorisation : “ J'autorise l'AMN à communiquer ce courriel aux stagiaires ”  (L'AMN ne communique jamais les courriels à des tiers)
 
 
A renseigner dans le cas de parents séparés.
N°, voie : 
Bât., lieu dit... : 
Code postal :     Ville :
Pays : 
 

Aide

Allez-vous solliciter une aide financière auprès d'un ou plusieurs organismes pour ce stage ?
  Si oui, le(s)quel(s) :
 

Fiche sanitaire de liaison

 
Vaccins
Diphtérie :
Date du dernier rappel :
Tétanos :
Date du dernier rappel :
Poliomyélite :
Date du dernier rappel :
ou DT polio :
Date du dernier rappel :
ou Tétracoq :
Date du dernier rappel :
BCG :
Date du dernier rappel :
Hépatite B :
Date :
Rubéole-Oreillons-Rougeole :
Date :
Coqueluche :
Date :
HIB :
Date :
Pneumocoque :
Date :
Méningocoque :
Date :
Autres (préciser les vaccins et leur date) :
Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires,
joindre un certificat médical de contre-indication.
Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.
 
Renseignements médicaux
*L'enfant suit un traitement médical pendant le séjour :
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants
dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice.
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

 
*L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :
Rubéole :    Varicelle :    Angine :
Rhumatisme articulaire aigu :    Scarlatine :    Coqueluche :
Otite :   Rougeole :    Oreillons :
 
*L'enfant fait-il les allergies suivantes :
Asthme :    Médicamenteuse :    Alimentaire :
Autres (préciser) :
Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir
Si automédication, le signaler
 
Difficultés de santé
Maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation...
Précisez les dates et les précautions à prendre

 
Recommandations utiles des parents
L'enfant porte-t-il des lentilles, lunettes, prothèses auditives ou dentaires...
 
Nom et téléphone du médecin traitant :
   
*Autorisation : “ Je soussigné(e) , responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant ”
 

Hébergement

Hébergement : 
 

Transport

Covoiturage

Inscription à la liste de covoiturage : chauffeurs et passagers
Avant le stage, nous mettrons en relation les participants intéressés.
Participation : 
Trajet prévu : 

Précisez les villes, pour faciliter le rapprochement chauffeurs-passagers

Train

Stages au centre Les Coulmes
Pour profiter de notre navette, vous devez impérativement préciser l'horaire de votre train à Valence TGV (arrivée et/ou départ)
Arrivée (aller) :
   Jour : //   Heure : :
Départ (retour):
   Jour : //   Heure : :
Stages au centre de la Maison de Courcelles
Merci de prendre contact avec le responsable pédagogique.

Demandes particulières

Régime
alimentaire : 
Note,
demandes
particulières : 
   

Attestation

*Attestation :
“ Je soussigné, certifie sur l'honneur l'exactitude de tous les renseignements saisis dans ce bulletin d'inscription ”
   
Si ces informations changent d'ici le stage,
merci de mettre à jour ce formulaire.
 

Paiement de l'acompte

Montant :
160€
*Paiement par:
 

Validation

*Source :
comment avez-vous eu connaissance de nos stages ?
Préciser le nom (ami, parent, moteur de recherche, site Web...)
 
*AntiSpam :
<--- saisir EN MINUSCULES FGJY
 
Important
Notre hébergeur fait parfois des mises à jour de ses serveurs.
Si vous obtenez un message du type « Your request timed out », cliquez sur le bouton Actualiser de votre navigateur Internet (symbole en forme de flèche circulaire) et confirmez le renvoi des données. Si l'erreur persiste, refaites des tentatives quelques minutes plus tard.
Veuillez nous excuser pour cette gêne, bien indépendante de notre volonté.